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Identificação para Contato
(As informações abaixo serão utilizadas para
CONTATO
sobre a ocorrência)
* Nome:
e-mail:
confirmação de email:
* Telefone de Contato
Ex.: (099)9999-9999
Telefone Comercial
Ex.: (099)9999-9999
Telefone Celular
Ex.: (099)9999-9999
Identificação para Atendimento
(Informações sobre o beneficiário que
NECESSITA
de atendimento)
*Nome Beneficiário:
*RG DO TITULAR DO SAS
com dígito:
*UF RG:
Selecionar
01
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Local de Atendimento
*Cidade:
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Campo Mourão
Cascavel
Cianorte
Curitiba
Foz do Iguaçu
Francisco Beltrão
Guarapuava
Jacarezinho
Londrina
Maringá
Paranaguá
Pato Branco
Ponta Grossa
Toledo
Umuarama
União da Vitória
*Hospital/Unid. Atendimento:
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Ocorrência
*Tipo:
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ATENDIMENTO
CADASTRO
CANCELAMENTO
COBRANÇA
DECLARAÇÃO SAS
DEMORA NO AGENDAMENTO - CIRURGIA
DEMORA NO AGENDAMENTO - CONSULTA
DEMORA NO AGENDAMENTO - EXAMES
DEMORA NO AGENDAMENTO - RECONSULTA
DEMORA NO AGENDAMENTO - TRATAMENTO
DESLOCAMENTO
ELOGIO
ORIENTAÇÃO
OUTROS
Complemento:
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* Descrição da Ocorrência:
Anexos
Arquivo
Descrição
Adicionar
Remover
Validação - Imagem de Controle
* Digite os caracteres ao lado
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